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1、進(jìn) 修 申 請(qǐng) 表姓 名 進(jìn)修專業(yè) 進(jìn)修期限 單位名稱 郵政編碼 聯(lián)系電話 填表日期 郴州市第一人民醫(yī)院 制姓 名 性 別 民 族 照 片出生年月 政治面貌 職 稱 文化程度 參 加 工作 時(shí) 間 從事專業(yè)年限 聯(lián)系電話 健康狀況 電 子郵 箱 執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)及執(zhí)業(yè)范圍 教 育背 景 起止時(shí)間 學(xué)校或進(jìn)修培訓(xùn)單位 學(xué)歷、學(xué)位工 作簡(jiǎn) 歷 起止時(shí)間 工作單位及部門 職稱、職務(wù)申請(qǐng)人專業(yè)水平及進(jìn)修目的或要求選送單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字: (單位公章)日 期: 年 月 日 衛(wèi)生局或上級(jí)主管部門意見(jiàn)(公章)年 月 日接收單位意 見(jiàn)(公章)年 月 日。

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